ENTE  DESTINATARIO

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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI
CERTIFICAZIONE DI STATO DI FAMIGLIA
(Art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445 – Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa)

Io sottoscritto/a _________________________________________________________________________

nato/a a ___________________________________________(provincia)____________ il _____________

A tal fine il/la sottoscritto/a, consapevole che in caso di dichiarazioni non veritiere verranno applicate le sanzioni penali previste e la decadenza dal beneficio ottenuto (artt. 76 e 75 D.P.R. n° 445 del 28/12/2000), sotto la sua personale responsabilità, 

Dichiara

ai sensi dell'art. 46 del D.P.R. n. 445/2000:

Che la propria famiglia, abitante in _________________________________________________________
                                                                                         (luogo)

(______________________) in _____________________________________________ è così composta:
          provincia	      indirizzo

1.	Il dichiarante
2.	_________________________________________________________________________________
             (cognome)               (nome)                              (nato a)                           (il)			
3.	_________________________________________________________________________________
4.	_________________________________________________________________________________
5.	_________________________________________________________________________________
6.	_________________________________________________________________________________
7.	_________________________________________________________________________________
8.	_________________________________________________________________________________
9.	_________________________________________________________________________________
10.	_________________________________________________________________________________

Castel S. Giovanni, ____________________
								IL DICHIARANTE

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La firma non va autenticata, né deve  necessariamente avvenire alla presenza dell’impiegato dell’Ente che ha richiesto il certificato.

Art. 74 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445. Costituisce violazione dei doveri d’ufficio la mancata accettazione  delle dichiarazioni sostitutive di certificazione (autocertificazione) rese a norma delle disposizioni di cui all’art. 46 D.P.R. 28/12/2000, n. 445.